浅议医疗纠纷——兼评黄需超诉南宁固卫医院一案

浅议医疗纠纷
——兼评黄需超诉南宁固卫医院一案*
初涉法律实务，会发现医疗纠纷与普通的侵权纠纷存在诸多区别。从理论上讲，医疗纠纷属于特殊侵权行为之一种，《民法通则》对此有原则性的规定[①]。与普通侵权行为有所不同，医疗纠纷并不遵循过错责任原则；就举证责任而言，被侵权人无需证明侵权者对损害后果有否过错。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这项司法解释，对医疗行为引起的侵权责任应适用过错推定责任，除非被申诉人能证明申诉人的人身损害与医疗行为无关，他就必须承担侵权赔偿责任。
从实践上讲，普通侵权诉讼受《民法通则》及相关司法解释调整；而医疗纠纷引起的诉讼，除《民法通则》原则性规定而外，主要通过制定特别法——如《医疗事故处理条例》[②]——进行调整。但是，目前立法上对于医疗纠纷的定性和归类上不统一，从而导致了诸多法律疑难。本文所涉及的黄需超诉南宁固卫医院一案在此就具一定的代表性——

2001年4月13日，原告7旬老汉黄需超根据被告南宁市固卫医院在《广西工人报》上刊登的“顽固性耳聋、耳鸣一疗程康复”的广告到被告处就诊。当日，X线检查结果显示：原告的病情为“慢性中耳炎、乳突炎、已损伤听骨连”，分步治疗，“估计30天见效，90天可以恢复60%—70%，也就是恢复听力40—60分贝”。7月份，经过一疗程的治疗后，被告认为自己因水平问题无法治愈原告耳疾，欲解除合同关系，原告则要求依广告享受继续免费治疗。2001年9月12日，正当双方交涉未果时，南宁市卫生局以发布虚假广告、未按照核准登记的诊疗科目开展治疗活动为由缴回了被告的《医疗机构职业许可证》，勒令其停业整改。此时原告病情诊断为：1、混合性耳聋（双）；2、合并鼓膜穿孔（左），乳突炎（双）。被告以其停业整顿、无法行医为由，与原告达成《协议书》，建议其转至有医疗能力的医院就医，同时退还原告所缴医药费680元及困难补贴费200元，并称“协议生效后，主体双方所有医患、经济纠纷均已终止，患者的一切风险均与固卫医院无关”。此后原告分别问诊于广西壮族自治区人民医院等处，皆确诊为：鼓膜大穿孔，神经性耳聋，药物已无法治疗。原告以固卫医院行医致残并诱骗原告签订协议为由，将其诉至南宁市江南区人民法院，要求赔偿医药费、误工费、精神损失费等共计34万元。一审人民法院认为当事人双方自愿达成医疗合同，后来的协议书确系出于双方真实意思表示，应属合法有效；原告证据不足，驳回诉讼请求。二审人民法院驳回原告追加《广西工人报》为被告的请求，维持原判。

如果将该案视为医疗纠纷，并适用《医疗事故处理条例》这一特别法进行处理，得到的答案就与两审人民法院的判决别无二致，仿佛结果是无情的，也是无奈的。但是这种处理首先在逻辑上就是不周延的——“因医疗行为引起的侵权诉讼”，不应仅仅限于医疗事故纠纷。
实际上，目前的规范性文件对于“医疗纠纷”在措词上存在着微妙的差别。
按《民法通则》，医疗纠纷属于人身侵权；而《医疗事故处理条例》严格地说只是针对的“医疗事故”，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故——实际上适用了过错原则。该条例第61和62条明确排除了“非法行医造成患者人身损害”的行为，以及“军队医疗机构的医疗事故”。为了解决随之而来的司法上的疑难，最高人民法院又于2003年出台司法解释[③]，使用了“医疗赔偿纠纷”一词，并将其区分为“因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷”与“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”。同时《关于民事诉讼证据的若干规定》明确指出，“因医疗行为引起的侵权诉讼”适用过错推定责任。
综上，广义的医疗纠纷可以径称为“因医疗行为引起的侵权诉讼”，它不仅包括通常的（狭义的）“因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷”，也包括比较普遍的“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”。前者由《医疗事故处理条例》调整，适用过错原则，同时医疗机构承担主要举证责任；后者则仍由《民法通则》及相关司法解释调整，适用过错推定原则。因医疗事故以外的原因引起的医疗纠纷，主要表现为不具备医疗能力与资质的机构或人员非法行医造成患者人身损害的行为，或可称为“欠缺资质要件的医疗纠纷”，从而与医疗事故相对应。如此，“医疗纠纷”才能成为一个周延的概念。在实践中，由于虚假医疗广告、欠缺医疗资质、非法行医而损及人身的现象大量存在，使得欠缺资质要件的医疗纠纷与棘手的医疗事故纠纷相比同样亟待解决。
黄需超苏南宁市固卫医院一案中，被告的虚假广告行为，以及其被勒令停业整顿的事实，都证明其欠缺治疗顽固性耳聋的医疗能力与资质，因而存在明显的欺诈与侵权之故意。在此，不应鲁莽的将该案认定为医疗事故纠纷，而应视为欠缺资质要件的医疗纠纷——这一定性对本案至关重要！基于这种定性，本案应适用过错推定原则，被告必须对其医疗行为与损害结果之间有否因果关系承担举证责任。对原告进行司法鉴定，也应按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定，而于医疗事故的鉴定有所不同。[④]

该案的另一个难点在于“协议书”性质的认定。一审、二审法院皆认为协议书是在双方协商的基础上达成的，确系出于双方真实意思表示；而根据协议，原告已经收回了所缴医药费，并接受了困难补贴费200元，因此原告缺乏证据证明协议是在诱骗、欺诈的基础上签订的，其要求赔偿医药费、误工费、精神损失费的请求不能成立，应予驳回。
由于该案属于典型的非法行医侵权的案件，在其发布虚假广告之日起即存在欺诈之故意，医疗合同应属可变更可撤销的合同。但是，该案的争点在于医疗行为侵权的损害赔偿，而非医疗合同纠纷的化解。原告在其他医院的问诊病例也表明，协议书签订时损害业已造成；而被告在协议书中，并没有告知实际的病况，而只是退还了医药费，给予了小额的“困难补助费”。且不说起免责条款根本无效，其所谓的“困难补助费”是何名目？
根据《民法通则》第119条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿误工费、交通食宿费、残疾生活费补助费、残疾用具费、残疾补偿金以及精神抚慰金。而协议书根本没有提及残疾用具费、残疾赔偿金、精神抚慰金等费用，系属推卸责任的做法——虽然协议书为双方真实意思表示，且有免责字样，但其内容显失公平，系属可变更可撤消合同。200元的困难补助费，完全不能包含所有法定的赔偿项目，原告签署协议的行为也并非意味着他明确放弃了残疾用具等费用的追偿。
协议书的签订，使本案被误判为医患合同纠纷，从而忽略了侵权损害这一重心。医疗事故，或者非法行医造成损害后，医疗机构通过低额补偿金打发患者的事情在实践中屡见不鲜，患者往往明知受害而窘于理短，获赔无门。对此，一方面需要提高患者的法律意识，另一方面也应该对医疗机构的行为进行慎重的定性，切不可在似是而非间致使受害人雪上加霜。

回顾此案，对于医疗纠纷应该进行细致而明晰的划分，以明确纠纷的定性，这不仅是概念周延的需要，而且往往也是破解此类案件的关键之所在。同时应该注意到，医疗事故的归责原则与《关于民事诉讼证据的若干规定》有所不符，这使得医疗事故，虽较欠缺资质要件的医疗纠纷在立法上更加系统，但是也给受害者的诉讼之路设置了明显的障碍。关于医疗纠纷中屡屡出现的“协议书”，因该是具体内容谨慎定性，不可迁就免责条款，同时要注意是否达到法定的赔偿标准。

*此案为笔者2006年在法大律师事务所见习“法律诊所”课程期间遇到的上访案件之一，此案一审、二审和再审均以败诉告终，当事人黄需超的申诉已被广西壮族自治区高级人民法院驳回。笔者应当事人的请求代写了《民事申诉状》，在此期间对医疗纠纷案件有了进一步的认识，本文即是以该案案情为背景，探讨医疗纠纷诉讼的相关问题。
[①]《民法通则》第一百一十九条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
[②]《医疗事故处理条例》该条例自2002年9月1日起施行，1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》同时废止。
[③]最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，法〔2003〕20号，2003年1月6日。
[④] 同上。